산재 재요양 요건은 세 가지이고, 나이 때문에 악화됐다면 인정되지 않습니다

내 경우가 재요양 대상인가요?

먼저 전제가 있습니다. 업무상 부상·질병으로 요양급여를 받은 적이 있어야 하고, 요양급여 없이 장해급여만 받은 경우도 포함됩니다. 그 위에 아래 세 요건이 모두 맞아야 합니다. 하나라도 빠지면 인정되지 않습니다.

같은 부위라도 전혀 새로운 사고로 다친 것이라면 재요양이 아니라 새 재해로 따져야 합니다. 재요양은 이전 재해가 이어지는 경우를 위한 제도입니다. 법에는 이 세 요건 외에 「적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견」도 요구되므로, 의사의 판단이 신청의 출발점입니다.

나이 때문에 나빠진 거라면 어떻게 되나요?

쟁점은 대개 두 번째 요건입니다. 무릎·허리처럼 오래된 부위가 다시 아플 때 그 악화가 원래 재해 때문인지, 나이가 들어 생긴 변화인지를 가려야 합니다. 나이는 배제 사유로 직접 적혀 있고, 「그 밖에 업무 외의 사유」로 악화된 경우도 같은 자리에서 걸러집니다.

세 번째 요건에서 막히는 경우는 성격이 다릅니다. 상태는 나빠졌어도 치료해서 나아질 여지가 없다면, 세 번째 요건을 갖추지 못합니다. 법이 말하는 「치유」(치료 효과를 더 이상 기대할 수 없고 증상이 고정된 상태)에 해당하면 장해 판정의 문제로 이어질 수 있습니다. 장해보상연금을 받는 사람은 지급 결정일부터 2년이 지난 날부터 1년 이내에 장해등급 재판정을 받게 됩니다.

진단서나 소견서를 받을 때는 「치유 당시 이후 악화됐다」는 사실과, 그 원인이 이전 재해와 이어진다는 의견, 치료로 호전을 기대한다는 의견이 각각 담겨 있는지 확인해 두는 것이 좋습니다. 이 세 가지가 위 표의 세 요건에 그대로 대응합니다.

재요양 중 휴업급여는 얼마인가요?

재요양을 받는 동안의 휴업급여는 재요양 당시의 임금으로 구한 평균임금 × 70%입니다. 처음 산재 때의 임금이 아니라 재요양 시점의 임금을 씁니다. 그 시점은 재요양이 필요하다고 진단받은 날이 기준입니다. 진단 전의 검사·치료가 그 진단과 시간적·의학적으로 이어져 있으면 그 검사·치료를 시작한 날이 기준이 됩니다.

일반 휴업급여에는 평균임금이 낮은 사람을 끌어올리는 90% 보정이 있지만, 재요양 휴업급여에는 그 보정을 적용하지 않습니다. 대신 최저임금액이 바닥이 됩니다. 일반 휴업급여의 보정과 최고·최저 보상기준 금액은 산재 요양급여와 휴업급여에 정리해 두었습니다.

[사례 1] 재요양 당시 재직 중, 3개월 임금총액 11,960,000원 · 총일수 92일
평균임금 = 11,960,000 ÷ 92 = 130,000원
휴업급여 1일 = 130,000 × 0.7 = 91,000원 (최저임금액 82,560원보다 많음)
30일 = 91,000 × 30 = 2,730,000원

[사례 2] 재요양 당시 실직 상태로 평균임금 산정 대상 임금이 없음
휴업급여 1일 = 최저임금액 = 10,320원 × 8시간 = 82,560원
30일 = 82,560 × 30 = 2,476,800원

사례 1의 사람이 평균임금 100,000원이었다면 70%인 70,000원이 최저임금액보다 적어 82,560원을 받습니다. 사례 2는 지난 재해 때 얼마를 받았는지와 관계없이 같은 금액입니다. 재요양 시점에 일을 하고 있는지가 금액을 가릅니다.

재요양 휴업급여에서 빠지는 것은 저소득 보정(90%)뿐입니다. 휴업급여를 받는 근로자가 61세가 되면 그 이후 휴업급여를 별표 1에 따라 산정한 금액으로 지급한다는 고령자 규정은 재요양 규정이 배제하지 않으므로, 61세 이후라면 위 금액이 감액될 수 있습니다. 61세 이후 취업 중에 업무상 재해로 요양하는 경우 등은 대통령령이 정한 기간 동안 감액을 적용하지 않는 예외가 있습니다. 연령별 비율 전체는 산재 요양급여와 휴업급여의 고령자 표에 있습니다.

재요양이 인정되면 또 달라지는 것

재요양은 치료만 다시 받는 것이 아닙니다. 재요양 후 치유되면 장해 상태가 달라질 수 있어 장해급여를 다시 정하는 절차가 따로 있습니다. 장해등급 재판정 시기도 옮겨집니다. 재판정 대상자가 재요양을 하면 재요양 후 치유된 날(장해등급이 바뀌었으면 새 연금 지급 결정일)부터 2년이 지난 날부터 1년 이내에 재판정을 받습니다.

장해보상연금을 받던 사람이 재요양을 받아도 그 연금의 지급은 정지되지 않습니다. 다만 앞 표처럼 휴업급여와 합친 금액이 한도를 넘으면 휴업급여분이 조정됩니다. 재요양을 위한 통원이나 퇴원 때 병원과 집(근무처 포함) 사이의 이송도 요양급여의 이송 범위에 들어갑니다. 재요양으로 치유된 뒤 장해등급이 바뀌면 새 장해연금의 지급 결정일이 다음 재판정의 기준일이 되므로, 치유일과 결정일을 기록해 두면 다음 일정을 가늠할 수 있습니다.

신청은 어디에 어떻게 하나요?

재요양은 공단이 알아서 열어 주지 않습니다. 받으려는 사람이 근로복지공단에 직접 신청해야 합니다. 신청서에는 다음 서류를 붙입니다.

• 재요양 대상 부상·질병의 상태와 재요양의 필요성을 적은 의사·치과의사·한의사의 진단서 또는 소견서
• 신청 전에 사업주나 제3자에게서 보험급여에 해당하는 금품을 받았다면, 그 명세와 금액을 알 수 있는 판결문·합의서 등
• 그런 금품을 받지 않았다면 그 사실을 확인하는 본인 확인서

서식과 접수 방법은 근로복지공단 누리집과 가까운 지사에서 안내받습니다. 소견서를 받을 때는 앞 절의 세 요건에 해당하는 내용이 담겼는지 확인해 두세요.

이럴 때는 헷갈립니다

• 「치료가 끝났는데 아파요」 통증이 있다는 사실만으로는 부족합니다. 치유 당시보다 악화됐고 그 치료로 호전을 기대할 수 있다는 소견이 필요합니다.
• 「오래 일해서 나빠진 것 같아요」 업무상 재해에서 이어진 악화이고 다른 요건도 갖춘다는 전제에서 해당되지만, 나이에 따른 변화로 판단되면 두 번째 요건에서 제외됩니다.
• 「처음 산재 때 받은 금액으로 계산되겠죠」 재요양 휴업급여는 재요양 당시의 임금으로 평균임금을 다시 구합니다. 처음 금액이 높았어도 지금 임금이 없으면 최저임금액입니다.
• 「장해급여만 받았는데 재요양은 안 되나요」 요양급여 없이 장해급여만 받은 부상·질병도 전제를 충족합니다.

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